RCMP-GRC 2484F – Déclaration solennelle

Déclaration solennelle PDF​, 321Ko)

Protégé « B » lorsque rempli

En ce qui concerne une demande de partage des prestations de retraite conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

Énoncé de confidentialité

Remplir la Partie 1 ou 2, et la Partie 3

Partie 1 - Marié - Remplir cette partie seulement si le participant au régime et le conjoint étaient mariés et sont maintenant séparés ou divorcés

,
(Cocher la case qui convient) Partie 1

Partie 2 - Non marié - Remplir cette partie seulement si le participant au régime et le conjoint de fait n'étaient pas mariés, mais ont vécu ensemble en relation conjugale pendant au moins un an et vivent maintenant séparément

Partie 3 - Durant la période précitée où nous étions mariés, ou vivions ensemble une relation conjugale

(Cocher la case qui convient) Partie 3
Je fais cette déclaration solennelle la croyant vraie en conscience et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment.

Nota

Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

RCMP- GRC 2484F (2014-07-001)

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