RCMP-GRC 2486F - Demande de Partage d'une Pension en Vertu de la Loi sur la Pension de la Gendarmerie Royale du Canada Conformément à la Loi sur le Partage des Prestations de Retraite

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration du partage des prestations de retraite et de transmission de données à l'ARC/RQ et d'administration de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC) et la Loi sur la continuation des pensions de la Gendarmerie royale du Canada (LCPGRC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 - Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

(AAAAMMJJ)
Langue de préférence
A. Conjoint/conjoint de fait ou ancien conjoint/conjoint de fait du participant au régime
B. Requérant
Je fais cette demande en tant que :
Mandataire du :
C. Documents à l'appui
D. Signature du requérant

Par la présente, je demande le partage des prestations de retraite accumulées au participant au régime nommé dans le présent document en vertu de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite.

La demande remplie et les documents à l'appui doivent être renvoyés au :

Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 8500
Matane QC G4W 0E2

Nota : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

RCMP-GRC 2488F (2014-07-001)