RCMP-GRC 2488F - Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite relativement à une pension en vertu de la Loi sur la pension de la Gendarmerie royale du Canada conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC) et la Loi sur la continuation des pensions de la Gendarmerie royale du Canada (LCPGRC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Formulaire RCMP-GRC 2488F

A. Requérant
Je fais cette demande en tant que :
Mandataire du :
C. Participant au régime
D. Documents à l'appui
E. Signature du requérant - Par la présente, je demande des renseignements sur le partage des prestations de retraite du participant au régime nommé à la partie (C) du présent formulaire, conformément à la LPPR. Je comprends qu'une note faisant état d'une telle demande sera placée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m'auront été envoyés.

Nota : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

RCMP-GRC 2488F (2014-07-001)