RCMP-GRC 1422F – Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle

Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle PDF​, 723Ko)

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC) et la Loi sur la continuation des pensions de la Gendarmerie royale du Canada (LCPGRC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime
Langue de préférence

Instruction

Lire les instructions attentivement avant de remplir.
Ce formulaire doit être rempli afin d'autoriser des retenues sur votre pension.

Pour demander qu'aucune retenue ne soit effectuée de votre pension, allez directement à la section de Signature du participant au régime.

Régime
  1. Assurance-maladie de la Colombie-Britannique (voir instruction 2)
  2. Croix Bleue Medavie
  3. Obligations d'épargne du Canada
  4. Régime de soins de santé de la fonction publique
  5. Centraide (voir instruction 4)
  6. Autres retenues (précisez S.V.P.)
Signature du participant au régime

Veuillez cocher une des cases suivantes :

À être remplie par le Centre des pensions du gouvernement du Canada

Type de prestation :

Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle – Instructions

  1. Ce formulaire est requis par le ministère des Services publics et Approvisionnement Canada afin d'assurer aux participants au régime qui terminent leur emploi et reçoivent une pension mensuelle, la continuité des paiements en vertu de délégations juridiques, et afin de minimiser les inconvénients qui pourraient être causés par un retard dans ces paiements.
    Le formulaire rempli doit être envoyé au Centre des pensions du gouvernement du canada. Conservez un exemplaire pour vos dossiers.
  2. Assurance-maladie de la Colombie-Britannique. En ce qui concerne les résident de la Colombie-Britannique, les cotisations mensuelles peuvent être retenues sur votre pension. Pour faire une demande sous le régime collectif des retraités de la GRC (numéro de plan 5820261), veuillez remplir le formulaire Application for Group Enrolment with British Columbia Medical Services Plan (HLTH 167) (disponible en anglais seulement). Fixez la demande signée avec la signature original à ce formulaire
  3. Régime de soins de santé de la fonction publique. Pour faire une demande de protection en tant que pensionnaire et les personnes à charge, vous devez soumettre une demande signée à l'aide du formulaire TBS-SCT 006492. Fixez la demande signée avec la signature originale à ce formulaire.
    L'information et les taux mensuels pour le Régime de soins de santé de la fonction publique sont disponibles au : Pensions et avantages sociaux de la Gendarmerie royale du Canada
    Nota : Certains organismes et sociétés de la fonction publique ne participent pas aux programmes d'assurances destinés à la fonction publique. Les anciens employés de ces organismes et sociétés ne peuvent donc pas participer à ces programmes à titre de pensionnés. Si vous êtes un membre qui est employé par une organisation qui ne participe pas au Régime de soins de santé de la fonction publique au moment de la cessation d'emploi, veuillez communiquer avec votre employeur pour tout renseignement concernant votre admissibilité à un régime de soins de santé pour retraités
  4. Centraide. À compléter seulement si vous avez actuellement une retenue pour Centraide. À moins qu'un nouveau formulaire de don soit rempli pour la nouvelle année de souscription, la retenue cessera à la fin de l'année civile en cours

RCMP- GRC 1422F (2014-07-001)

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