RCMP-GRC 2082F – Certificat d'examen médical

Certificat d'examen médical PDF​, 710Ko)

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime
Langue de préférence

Directives à l'intention du participant au régime

L'examen médical doit être subi dans les six mois précédant ou suivant la date que le formulaire de rachat de service est signé qui comprend le RCMP-GRC A-2-2F, le RCMP-GRC 3006-1 et/ou RCMP-GRC 3006-2.

  1. Prenez rendez-vous avec le médecin de votre choix pour subir votre examen médical. Veuillez noter que le médecin doit être autorisé à exercer la médecine dans le territoire où l'examen est effectué. (Il incombe au contributeur de régler les frais imputés pour faire remplir le présent formulaire)
  2. Demandez au médecin qui effectue l'examen de remplir le certificat ci-dessous
  3. Retournez le certificat rempli au Centre des pension du gouvernement du Canada
Attestation du médecin

Je, médecin soussigné, certifie que j'ai fait subir un examen médical à la personne susmentionné et son état de santé lui donne une espérance de vie d'au moins cinq ans après la date du présent formulaire.

Veuillez faire parvenir ce formulaire dûment rempli à :

Organization :
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
Adresse :
150 Boulevard Dion
CP 8500
Matane QC  G4W 0E2

RCMP- GRC 2082F (2014-07-001)

Date de modification :