RCMP-GRC 2265F – Divulgation de renseignements sur les pensions

Divulgation de renseignements sur les pensions PDF​, 1.1Mo)

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime
Langue de préférence

Déclaration d'engagement

Je certifie par la présente que :

Important (Lire attentivement)

  • D. Si vous avez reçu votre avis de droit aux prestations en vertu du RPC ou de la RRQ, veuillez en envoyer une copie au Centre des pensions du gouvernement du Canada
  • E. Vous devrez rembourser tout paiement reçu en trop de votre prestation de pension de la GRC si, au titre du RPC ou de la RRQ, vous touchez des prestations d'invalidité ultérieures ou avec effet rétroactif

Autorisation

J'ai lu les restrictions et je comprends la nature et la portée de cette autorisation à communiquer les renseignements dans ce formulaire à l'administration des pensions nommée dans la présente.

Restrictions

Les renseignements ne seront divulgués que si :

  • L'administration des pensions garantit de façon jugée satisfaisante au RPC ou à la RRQ que les renseignements ne seront transmis à aucun créancier ou personne non autorisée
  • Le signataire est le participant au régime ou son représentant légal

Ce formulaire doit être rempli lorsque la pension mensuelle de la GRC devient payable.

Le formulaire complété doit être envoyé à l'adresse ci-dessous. Vous devriez garder un exemplaire pour vos dossiers.

Organization :
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
Adresse :
150 Boulevard Dion
CP 8500
Matane QC  G4W 0E2

RCMP- GRC 2265F (2014-07-001)

Date de modification :