RCMP-GRC 2483F – Déclaration solennelle

Déclaration solennelle PDF​, 330Ko)

Protégé « B » lorsque rempli

En ce qui concerne la prestation de renseignements sur le partage des prestations de pension conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

Énoncé de confidentialité

Remplir la Partie 1 ou la Partie 2 et remplir la Partie 3

Partie 1 : Marié - Remplir cette partie seulement si le participant et le conjoint sont ou étaient mariés.
,

Partie 1

(Cocher la case qui convient)

Partie 2 : Non marié - Remplir cette partie seulement si le participant et le conjoint de fait n'étaient pas mariés mais ont vécu ensemble une relation conjugale pendant au moins un an.
,

Partie 2

(Cocher la case qui convient)

Partie 3 : Durant la période précitée où nous étions mariés, ou vivions ensemble une relation conjugale

Partie 3

(Cocher la case qui convient)

(Inscrire toutes les interruptions; au besoin, utiliser une feuille séparée)

Je fais cette déclaration solennelle la croyant vraie en conscience et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment.

Nota

Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

RCMP- GRC 2483F (2014-07-001)

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